Thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Xem chi tiết

Trình tự thực hiện

Bước 1:

Đối với người có yêu cầu thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (người bệnh trực tiếp đề nghị hoặc nhờ người thân): Nộp hồ sơ chứng từ đi khám bệnh, chữa bệnh cho cơ quan BHXH

Bước 2: Cơ quan BHXH

Bộ phận một cửa: Tiếp nhận hồ sơ chứng từ, phô tô các loại giấy tờ (thẻ BHYT, Giấy ra viện, sổ khám bệnh, đơn thuốc...), ký xác nhận trên bản phô tô và trả lại bản gốc cho người đi thanh toán; Nhập dữ liệu vào phần mềm tiếp nhận hồ sơ và in Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Quyết định số 999/QĐ-BHXH) trả cho người đi thanh toán; sau đó chuyển hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp cho Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định của BHXH huyện).

Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định của BHXH huyện):
- Trong vòng 02 ngày làm việc, lập Phiếu yêu cầu giám định đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài địa bàn huyện (trường hợp BHXH huyện nhận hồ sơ) hoặc ngoài địa bàn tỉnh (trường hợp BHXH tỉnh nhận hồ sơ);
- Trong thời hạn 25 ngày, BHXH nơi nhận Phiếu yêu cầu giám định phải hoàn thành việc giám định; trả lời kết quả giám định cho cơ quan BHXH nơi yêu cầu giám định, kèm theo Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh;
- Trong thời hạn 03 ngày kể từ ngày có kết quả giám định, Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định của BHXH huyện) phải hoàn thành việc lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận Kế hoạch Tài chính của BHXH huyện).
Trường hợp không được thanh toán, Phòng/bộ phận giám định BHYT trình lãnh đạo cơ quan BHXH ký văn bản thông báo nêu rõ lý do không được thanh toán chuyển bộ phận một cửa gửi trả người yêu cầu thanh toán.

Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận Kế hoạch Tài chính của BHXH huyện): Trong thời hạn 02 ngày kể từ ngày nhận Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kiểm tra tính hợp lệ của các hóa đơn, chứng từ và hoàn thiện hồ sơ thanh toán trực tiếp, thông báo cho Bộ phận một cửa kết quả giải quyết và thực hiện chi trả khi người đề nghị đến nhận tiền

Cách thức thực hiện


Hình thức nộp Thời hạn giải quyết Phí, lệ phí Mô tả
Trực tiếp 40 Ngày Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ

Thành phần hồ sơ

Bao gồm
Tên giấy tờ Mẫu đơn, tờ khai Số lượng
Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế; hóa đơn, biên lai thu viện phí và các chứng từ có liên quan) Bản chính: 1 - Bản sao: 0
Bản chính thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một trong các loại giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ (Giấy Chứng minh nhân dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân,Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác) nếu thẻ BHYT chưa có ảnh hoặc bản sao Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT Bản chính: 1 - Bản sao: 0
Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả của cơ quan BHXH (trong thời gian đang chờ cấp lại, đổi thẻ) Bản chính: 1 - Bản sao: 0
Giấy ra viện, Sổ khám bệnh (bản chính hoặc bản phô tô) Bản chính: 0 - Bản sao: 1
Giấy chứng nhận phẫu thuật hiến tạng (nếu có) Bản chính: 1 - Bản sao: 0
Viên chức tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm phô tô thẻ BHYT (hoặc Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trong trường hợp chưa có thẻ BHYT) Bản chính: 1 - Bản sao: 0
Phiếu nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trong trường hợp cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT Bản chính: 1 - Bản sao: 0
Giấy chứng nhận phẫu thuật hiến tạng) và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ, giấy ra viện, sổ khám bệnh, lưu bản phô tô vào hồ sơ, trả người bệnh bản chính Bản chính: 1 - Bản sao: 0

Cơ quan thực hiện

Bảo hiểm xã hội cấp huyện

Bảo hiểm xã hội tỉnh

Yêu cầu, điều kiện thực hiện

1. Khi nộp hồ sơ: Không.
2. Khi nhận kết quả:
a) Người hưởng trực tiếp nhận: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả và xuất trình chứng minh nhân dân.
b) Người khác nhận thay:
- Nếu là thân nhân của người hưởng chế độ: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân, giấy tờ chứng minh mối quan hệ là thân nhân của người hưởng BHYT (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn...)
- Nếu là người giám hộ: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân, giấy tờ chứng minh là giám hộ đương nhiên của người hưởng BHYT (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn...). Trong trường hợp không có người giám hộ đương nhiên theo quy định của pháp luật thì cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân, quyết định công nhận việc giám hộ của cấp có thẩm quyền.
- Nếu không phải là thân nhân hoặc người giám hộ nêu trên: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân, giấy uỷ quyền theo Mẫu số 18a-CBH ban hành kèm theo Quyết định số 919/QĐ-BHXH ngày 26/8/2015 của BHXH Việt Nam